Ubezpieczenie na wypadek poddania się operacji chirurgicznej

Ubezpieczenie na wypadek poddania się operacji chirurgicznej stanowi zazwyczaj dodatek do standardowej polisy. Ochronę tą można wykupić w ramach dodatkowego pakietu. Przed jej zakupem warto zapoznać się jednak z Ogólnymi Warunkami Ubezpieczenia (OWU). W dokumencie tym znajdziemy bowiem informacje między innymi o tym, jakie zabiegi są objęte świadczeniem i stanowią tym samym podstawę do jego wypłaty. Umowa na polisę operacyjną może trwać, na przykład 12 miesięcy lub 5 lat. Podpowiadamy czym jest ubezpieczenie od operacji chirurgicznej i na czym polega jego specyfika?

Spis treści:

1. Czym jest operacja chirurgiczna?
2. Zakres ochrony ubezpieczenia na wypadek podania się operacji chirurgicznej
3. Kiedy nie zostanie wypłacone odszkodowanie za operację chirurgiczną?
4. Ile wynoszą limity odszkodowania za operację chirurgiczną?
5. Ubezpieczenie na wypadek poddania się operacji a wypłata odszkodowania

Czym jest operacja chirurgiczna?

Zanim zdecydujemy się dokupić operacje chirurgiczne do podstawy, warto wiedzieć co właściwie termin ten oznacza. Pojęcie to definiowane jest w zależności od ubezpieczyciela, na przykład operacja chirurgiczna przeprowadzona w placówce służby zdrowia znajdującej się na terenie Polski przez lekarza medycyny, w znieczuleniu ogólnym, przewodowym lub miejscowym.

Ubezpieczenie na wypadek podania się operacji chirurgicznej – zakres ochrony

Wykaz refundowanych zabiegów chirurgicznych można znaleźć w zależności od oferty towarzystwa ubezpieczeniowego w OWU. W zależności od części ciała, których dotyczą możemy wyróżnić następujące zabiegi objęte ubezpieczeniem:

• Układ nerwowy – na przykład: drenaż krwiaka śródmózgowego, wycięcie guza pnia mózgu, wycięcie tętniaka lub naczyniaka mózgu, rekonstrukcja nerwu czaszkowego;
• Układ endokrynologiczny oraz gruczoł sutkowy – na przykład: całkowite wycięcie tarczycy, częściowe wycięcie grasicy, rekonstrukcja lub zabieg naprawczy brodawki sutkowej, przeszczep skóry na piersi;
• Oko – na przykład: rekonstrukcja spojówki z przeszczepem, usunięcie zrostów rogówki, przeszczep rogówki;
• Ucho – na przykład: całkowite wycięcie ucha zewnętrznego, wszczepienie protezy ślimaka, odbarczenie błędnika, ablacja struktur ucha wewnętrznego;
• Układ oddechowy – na przykład: operacyjne tamowanie krwotoku z nosa, zamknięcie zatoki gardła, wycięcie zmiany płuca, wycięcie częściowe krtani;
• Jama ustna – na przykład: wycięcie zmiany języka, zamknięcie przetoki ślinowej, wycięcie zmiany migdałka, operacje naprawcze ślinianki lub przewodu ślinowego;
• Przewód pokarmowy – na przykład: wytworzenie sztucznego przełyku, operacja przetoki żołądkowej, podwiązanie żylaków wpustu żołądka, pyloroplastyka;
• Jama brzuszna – na przykład: przeszczep wątroby, wycięcie zmiany trzustki, wycięcie brodawki Vate, zespolenie trzustki;
• Serce – na przykład: zamknięta lub otwarta walwuloplastyka, wszczepienie zastawki aortalnej, przeszczep serca, pomostowanie tętnic wieńcowych.

Ponadto ochroną mogą być objęte także kategorie takie jak: naczynia tętnicze oraz żylne, skóra, układ moczowy, żeńskie i męskie narządy płciowe, tkanki miękkie, kości, stawy i amputacje kończyn.

Odszkodowanie za operację chirurgiczną – wyłączenia

Pomimo tego, że towarzystwa ubezpieczeniowe oferują ochronę dla ogromnej ilości zabiegów chirurgicznych to jednocześnie stosuje wyłączenia odpowiedzialności. Oznacza to, że ubezpieczyciel wyklucza pewne sytuacje, w których nie wypłaci odszkodowania. Wyłączenia mogą być różne w zależności od firmy ubezpieczeniowej. Z reguły są odszkodowanie nie zostanie wypłacone za operację spowodowaną:

• wojną,
• skażeniem promieniotwórczym,
• czynnym uczestnictwem w zamieszkach społecznych,
• popełnieniem lub usiłowaniem popełnienia przestępstwa,
• wypadkiem komunikacyjnym (gdy ubezpieczony prowadził pojazd bez prawa jazdy, był pod wpływem alkoholu lub środków psychoaktywnych),
• samookaleczeniem,
• usiłowaniem popełnienia samobójstwa,
• zatruciem (alkohol, narkotyki, środki psychoaktywne lub leki),
• leczeniem innym, niż leczenie bezpośrednich następstw nieszczęśliwego wypadku,
• uprawianiem sportu w celach zarobkowych,
• rekreacyjnym uprawianiem sportów ekstremalnych, na przykład walki, sportów lotniczych, wspinaczki wysokogórskiej, speleologii, nurkowania, skoków do wody, skoków na linie.

Wyłączenie odpowiedzialności mogą dotyczyć nie tylko powyższych sytuacji losowych. Ograniczenia mają też zastosowanie w konkretnych przypadkach medycznych. Odszkowanie nie będzie przysługiwało także po wykonaniu niektórych operacji czy zabiegów chirurgicznych, na przykład:

• operacja bez wskazania medycznego, która warunkuje konieczność jej wykonania,
• przeszczep organów lub narządów,
• operacja z zakresu medycyny kosmetycznej lub estetycznej (wyjątek: usunięcie następstw nieszczęśliwego wypadku),
• operacja antykoncepcyjna,
• zmniejszenie lub powiększenie piersi,
• zmiana płci,
• operacja stomatologiczna (wyjątek: usunięcie następstw nieszczęśliwego wypadku),
• operacja diagnostyczna,
• operacja związana z usunięciem ciała obcego metodą endoskopową,
• operacja związana z wymianą wszczepionego na stałe urządzenia.

Ubezpieczyciele mogą odmówić też wypłaty odszkodowaniu po przeprowadzeniu tzw. reoperacji. Oznacza ona kolejną operację chirurgiczną tego samego narządu, która pozostaje w związku przyczynowo-skutkowym z pierwszą operacją wykonaną w ramach leczenia tego samego stanu chorobowego lub skutków tego samego nieszczęśliwego wypadku.

Ile wynoszą limity odszkodowania za operację chirurgiczną?

Wysokość otrzymanego świadczenia jest zależna od sumy ubezpieczenia i klasy operacji.

Ubezpieczyciele, którzy mają w ofercie operację chirurgiczną, stosują ograniczenia w wypłacie świadczenia. Przykładowa polisa na wypadek operacji zawiera kilka tzw. klas operacji – od rutynowej do bardzo poważnej i na tej podstawie obliczana jest wysokość odszkodowania.

Po wykonaniu operacji ubezpieczyciel wypłaci od 5% do 100% sumy ubezpieczenia (na przykład: 30 000 zł - 60 000 zł przy SU 60 000 zł):

• 100% sumy ubezpieczenia – w przypadku operacji chirurgicznej I klasy (na przykład: rozległa resekcja tkanki mózgowej, przeszczep krtani);
• 50% sumy ubezpieczenia – w przypadku operacji chirurgicznej II klasy (na przykład: wytworzenie sztucznego przełyku, wycięcie zmiany wątroby);
• 30% sumy ubezpieczenia – w przypadku operacji chirurgicznej III klasy (na przykład: szycie tętnicy, umocowanie lub podwieszenie nerki nadmiernie ruchomej);
• 10% sumy ubezpieczenia – w przypadku operacji chirurgicznej IV klasy (na przykład: wycięcie zmiany szyjki macicy, plikacja przepony);
• 5% sumy ubezpieczenia – w przypadku operacji chirurgicznej V klasy (na przykład: operacja naprawcza otrzewnej, wszczepienie systemu stymulującego serce).

Podział operacji na poszczególne klasy, których liczba może wynosić od trzech do pięciu zawarta jest także w OWU. O przydziale do konkretnej grupy decyduje poszczególny ubezpieczyciel.

Ubezpieczenie na wypadek poddania się operacji a wypłata odszkodowania

Podstawą do wypłaty świadczenia jest przedstawienie ubezpieczycielowi kilku dokumentów, takich jak wniosek o wypłatę świadczenia, kopia dowodu osobistego lub paszportu, kopia dokumentacji medycznej z potwierdzeniem wykonania operacji oraz inne dokumenty z placówki medycznej mające związek z operacją.

Jeśli operacja wynikała z obrażeń ciała dodatkowo należy przedstawić kopię protokołu powypadkowego, kopię opisu świadczenia pierwszej pomocy lub kopię dokumentacji wydanej w postępowaniu karnym.

Na wypłatę świadczenia z tytułu operacji ubezpieczyciel ma 30 dni.